Modulo Accesso Civico Semplice
ACCESSO CIVICO
Provincia di Vicenza – Modello 1
RICHIESTA DI ACCESSO CIVICO
art. 5, c. 1, D.Lgs. n. 33/2013 e
Regolamento della Provincia di Vicenza approvato con delibera n. 21/2017
Il/la sottoscritto/a cognome* ___________________________ nome*___________________
nato/a*____________________________________ (prov.__) il__________________________
residente in*_________________________________________________________ (prov.__)
via_________________________________________________________________ n.________
e-mail _______
cell.___________________________ tel._________________________fax ___________________
Considerata
[ ] l’omessa pubblicazione ovvero [ ] la pubblicazione parziale
del seguente documento/informazione/dato che in base alla normativa vigente non risulta
pubblicato sul sito del Provincia di Vicenza.1
…..................................................................................................................................................…
…......................................................................................................................................................
CHIEDE
ai sensi e per gli effetti dell’art. 5, c. 1, D.Lgs. n. 33/2013, e del Regolamento dell’Ente, la
pubblicazione di quanto richiesto e la comunicazione al/alla medesimo/a dell’avvenuta
pubblicazione, indicando il collegamento ipertestuale al dato/informazione oggetto dell’istanza.
Indirizzo per le comunicazioni _____________________________________________________2[
DICHIARA
□ di conoscere le sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000,
“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione
amministrativa”(1);
(luogo e data)_________________________
_________________________
(firma per esteso leggibile)
(Si allega copia del proprio documento d’identità)
* Dati obbligatori
(1) Art. 75, D.P.R. n. 445/2000: “Fermo restando quanto previsto dall’articolo 76, qualora dal controllo di cui
1 Specificare il documento/informazione/dato di cui è stata omessa la pubblicazione obbligatoria; nel caso sia a
conoscenza dell'istante, specificare la norma che impone la pubblicazione di quanto richiesto.
2 Inserire l'indirizzo al quale si chiede venga inviato il riscontro alla presente istanza.
all’art. 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici
eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.”
Art. 76, D.P.R. n. 445/2000: “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi
previsti dal presente testo unico e punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
L’esibizione di un atto contenente dati non rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Le
dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone
indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. Se i reati indicati nei commi
1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una
professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici
o dalla professione e arte”.
(2) Il rilascio di dati o documenti in formato elettronico o cartaceo è gratuito, salvo il rimborso del costo
effettivamente sostenuto e documentato dall’amministrazione per la riproduzione su supporti materiali.
Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta (Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.
196/2003)
Finalità del trattamento
I dati personali verranno trattati dalla Provincia di Vicenza per lo svolgimento delle proprie funzioni
istituzionali in relazione al procedimento avviato.
Natura del conferimento
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio
al procedimento menzionato in precedenza e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello
stesso.
Modalità del trattamento
In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e
manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi.
I dati non saranno diffusi, potranno essere eventualmente utilizzati in maniera anonima per la creazione di
profili degli utenti del servizio.
Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a
conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati
Potranno venire a conoscenza dei dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i
soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici). Tali
soggetti agiranno in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento. I dati personali potranno essere
comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di
regolamento che lo preveda.
Diritti dell’interessato
All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7, D.Lgs. n. 196/2003 e, in particolare, il diritto di
accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione se incompleti,
erronei o raccolti in violazione di legge, l’opposizione al loro trattamento o la trasformazione in forma
anonima. Per l’esercizio di tali diritti, l’interessato può rivolgersi al Responsabile del trattamento dei dati.
Titolare e Responsabili del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Vicenza con sede in Contrà Gazzolle, 1.
Il Responsabile del trattamento è il Dirigente responsabile del Settore.